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职业病鉴定申请书

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【摘要】:
申请省级职业病鉴定时当事人应当提交《职业病诊断证明书》和《职业病鉴定书》复印件。

申请方:

劳动者姓名

 

性别

 

出生年月

 

身份证号码

 

地址

邮编

 

电话

 

照片

用人单位

名称

 

联系人

 

地址

 

电话

 

机构

代码

 

邮编

 

申请鉴定事由

 

 

 

随附材料

         

其他需要说明的情况

 

承诺声明

 

如实提供职业病鉴定所需各项资料,若提供虚假资料,愿承担相应法律责任。

 

申请人签字(盖章):

    年    月    日

注:1.申请市级职业病鉴定当事人应当提交《职业病诊断证明书》复印件。

2.申请省级职业病鉴定时当事人应当提交《职业病诊断证明书》和《职业病鉴定书》复印件。