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一个由吗啡引发的医疗纠纷

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本报记者接待了一位特殊的读者——北京市一家大型三甲医院肿瘤科的张医生。这家医院肿瘤科以为临床患者提供姑息治疗而闻名,许多晚期癌症患者在这里得到了最适合他们的临终治疗,得以安宁离世。在张医生所在科室,他以对患者一向耐心负责而深受患者和同事们的信任。

  一个由吗啡引发的医疗纠纷

  本报记者 陈惠 张艳萍 张雨 见习记者 任艺 张璐 窦洁

  日前,本报记者接待了一位特殊的读者——北京市一家大型三甲医院肿瘤科的张医生。这家医院肿瘤科以为临床患者提供姑息治疗而闻名,许多晚期癌症患者在这里得到了最适合他们的临终治疗,得以安宁离世。在张医生所在科室,他以对患者一向耐心负责而深受患者和同事们的信任。

  然而,就是在这样一家医院,就是在张医生身上正经历着一起令他难以平静的医疗纠纷。

  患者的一位家属以张医生在口才临终前使用吗啡过量“导致严重呼吸困难,最终因呼吸衰竭”死亡为由,将他告上法庭。

  10天的悉心诊治换来的竟然是一纸心寒诉状,尽管很同情患者,也很理解家属的丧母之痛,但张医生仍然感到十分寒心。他自认对患者的治疗“符合医学诊疗常规,措施积极,告之充分,不存在过错。晚期癌症患者死亡全因病情危重的自然转归,与医生的诊疗不应存在因果关系。”

  更令张医生感到难以理解的是,司法鉴定竟然也以医方“对患者死亡负有责任”而出具了鉴定结果。“真的觉得很无助”张医生说,吗啡是用于止痛的基础药物,但这次事件给他的心理带来极大的阴影,他甚至“不敢”再使用吗啡为癌症患者止痛。

  判决如果成立吗啡使用将倒退N多年

  中国抗癌协会副秘书长、陆军总医院肿瘤科刘端祺教授听闻此事,感到到非常不解。他告诉本报记者:“如果判决成立,定会影响我国整个医生群体今后吗啡在缓解癌症患者疼痛方面的使用,也必然影响我国对重症呼吸困难患者的救治,医生将因此案产生的消极结果而对吗啡的使用采取消极态度,我国对吗啡的使用从观念到用药的选择将倒退许多年,并使政府已经提到日程的重症患者的安宁疗护工作遇到本不应出现的障碍。”

  刘端祺强调:“不分青红皂白地妖魔化吗啡,片面强调吗啡负面作用的时代已经结束了,应该大力宣传吗啡在医学上有广泛的应用价值,让医患双方从吗啡及所有阿片类药物的正确应用中获益。”

  《医师报》副社长黄向东,常备副社长兼执行总编张艳萍同时提到,为了解事件详情,普及吗啡的规范化应用知识,本报特主办了此次“晚期肿瘤患者吗啡使用的临床和法律问题”专家研讨会,邀请疼痛界、肿瘤界学者对此进行讨论,希望借此案例讨论应如何看待吗啡,晚期肿瘤患者如何使用吗啡,如何在民众中普及吗啡使用知识等问题。

  参与讨论的专家表示,他们无意代替司法去判定医患双方的是非对错,但必须对吗啡在临床,尤其是晚期癌症患者中使用时应注意哪些问题,从医学角度表明态度;对此判例如果生效,将对行业产生怎样的影响,从医师的角度表明对改革我国医疗纠纷司法职能的态度。

  案例回放

  患者张××,女,67岁。于2015年2月6日出现上腹部疼痛不适,2月11日在社区医院查胃镜取活检诊断为胃印戒细胞瘤。

  3月9日在北京某三甲医院外科行胃癌根治术,术后病理显示:胃溃疡型低分化腺癌,癌组织侵及胃壁全层,脉管内可见癌栓;小弯侧、大弯侧、幽门下、贲门右淋巴结可见癌转移(21/30)

  术后1月余,患者因胸闷、喘憋等症状于4月30日于呼吸科就诊,查胸片提示肺部感染及胸腔积液,抗感染治疗效果不佳。

  于5月4日收住该医院肿瘤科后予抗炎、不喘、化痰、胸穿抽液、营养支持等缓和姑息对症治疗,症状无明显缓解。考虑肺部间质性系由癌性淋巴管炎引起,短暂试用替吉奥口服化疗,因恶心、呕吐停药。

  5月12日患者出现左上肢静脉血栓及急性冠脉综合征,请血管外科及心内科会诊,予强心、利尿、扩血管、抗凝等治疗,患者胸闷、气短症状稍减轻,生命体征尚平稳。

  张医生向患者家属交待病情:患者为胃癌晚期,全身多发转移,合并间质性肺炎、急性心梗、深静脉血栓,病情危急,随时可能出现呼吸、循环衰竭死亡,家属表示理解,要求次日出院。

  不料,翌晨患者心率突增至200次/分,心电图示快速房颤,立即西地兰0.2mg壶入,10:50左右心律转为窦性,心率约140次/分,血压平稳。但呼吸困难仍明显,呈端坐呼吸,双肺可闻及湿罗音及喘鸣音,呼吸浅快,约40次/分,予持续低流量吸氧治疗无效,10:57予盐酸吗啡注射液10mg壶入,症状缓解。13:00护士查房,患者平卧位入睡,呼吸、心率、血压均平稳。再次向家属交待病情,家属对不良预后充分知情,要求尽量减少患者痛苦。

  5月14日凌晨3:00患者呼吸困难症状加重,予盐酸吗啡注射液10mg皮下注射,症状再次缓解。

  14日日间患者喘憋明显,烦躁不安,心率150次/分,血氧饱和度低(70%),予持续低流量吸氧,西地兰、呋塞米壶入,消心痛口含,14:05、15:42两次予盐酸吗啡注射液10mg皮下注射,症状无缓解。

  22:35患者出现意识丧失、心率下降、呼吸减慢,予尼可刹米357mg、洛贝林2mg壶入,症状无改善,予心三联、呼吸兴奋剂治疗无效,22:42患者呼吸、心跳停止,心电图呈直线,临床死亡。

  死亡原因考虑为胃癌晚期,伴间质性肺炎、急性心梗,呼吸、循环衰竭。

  争论焦点

  患难认为:患者没有疼痛,医方使用吗啡是错误的,导致了患者呼吸衰竭死亡。另外,医方错误使用替吉奥,消极治疗急性冠脉综合征,医疗行为存在过错,与患者死亡存在因果关系。要求赔偿各项损失10余万元。

  医方认为:对患者的诊疗符合规范,措施积极,告知充分,不存在过错。患者死亡系病情危重所致,与诊疗不存在因果关系。

  医疗鉴定结果

  患者为“胃低分化腺癌(T3N3M0,ⅢB期)术后,吻合口复发,腹腔种植转移,恶性胸水,合并间质性肺炎、急性心梗、左上肢深静脉血栓”,医方“予心电监护、抗血小板、抗凝、调脂、强心、利尿剂、激素、替吉奥等药物治疗,因服用替吉奥出现恶心、呕吐而停止化疗,以上诊治过程医方无过错” 。但“在被鉴定人明显缺氧和没有给予呼吸机辅助通气的情况下,应用吗啡,医方用药不够慎重,可能会对病情的发展产生不利影响,医方存过错”;“与被鉴定人的损害后果有轻微因果关系”。“ 吗啡能抑制大脑呼吸中枢的活动,使呼吸减慢,甚至导致呼吸中枢麻痹,呼吸停止而死亡,急性左心衰晚期并出现呼吸衰竭者属于忌用范畴”。

  讨论嘉宾

  刘瑞祺 中国抗癌协会副秘书长、陆军总医院专家组

  王杰军 中国癌症康复与姑息治疗起居室委员会主任委员、上海长征医院肿瘤科

  樊碧发 中国医师协会疼痛科医师分会会长、中日医院疼痛科

  宁晓红 北京协和医院老年医学科

  方 红 北京大学第一医院肿瘤化疗科

  陈 钒 北京大学肿瘤医院中西医结合科暨老年肿瘤科

  陈小燕 北京市顺义区医院肿瘤内科

  褚 倩 华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤科

  刘 波 山东省肿瘤医院肿瘤内科

  刘 勇 东南大学医学院附属徐州医院/徐州市中心医院肿瘤内科

  吗啡是缓解呼吸困难的有效药物

  王杰军:本例患者开始使用吗啡曾经取得了疗效,后来应用又间隔了足够长的时间,应用的还是常规剂量,怎么会抑制呼吸成为死亡原因呢?

  在此案中,患者血氧饱和度在吗啡在前后分别为88%和92%,去世前为70%,说明患者并未到呼吸衰竭程度,并未出现明显呼吸抑制。这么危重的患者,随时可能死亡,造成死亡的原因也可以有很多,为什么要怪罪吗啡呢。看来,要洗刷吗啡污名的工作还要继续做下去。

  刘瑞祺:权威的《美国NCCN关于成年人癌症疼痛治疗指南》和《美国NCCN关于癌症患者姑息治疗指南》中,自20世纪90年代即明确规定,针对癌症晚期患者的呼吸困难可以应用吗啡治疗,对急性进展的呼吸困难还需要考虑吗啡考虑的剂量和滴定速度;国内外对此早已达成共识。另外,急性心梗、心源性哮喘也是吗啡使用的适应证,被写入教科书已达数十年。

  褚 倩:由于目前在中国还没有关于晚期肿瘤患者呼吸困难的治疗指南或专家共识,只能参考现有的国际权威的NCCN姑息治疗指南和国际临终关怀与姑息治疗学会(IAHPC)制定的基本用药目录。在NCCN指南和IAHPC基本用药目录中,吗啡都是治疗呼吸困难的推荐用药,特别值得一提的是,在IAHPC颁布的33种基本药物中,呼吸困难的唯一指定药物即是吗啡。这个患者使用吗啡是有依据的。

  刘 勇:很遗憾,目前对吗啡在呼吸领域的研究并不像在疼痛领域那么透彻,但实践证明,它的确是缓解呼吸困难的有效药物。最新版的WHO国际临终关怀与姑息治疗学会各种共识和指南都反复确认,大量临床经验证明使用,吗啡治疗疼痛是有效且安全的,并且鼓励使用。

  刘 波:在我复习的20多份文献中,40余家姑息治疗中心,18家非治疗中心,1700余例吗啡治疗呼吸困难的临床案例(不只是癌症,还包括慢阴肺疾病、肺癌等相关疾病以及对老年患者呼吸困难的治疗), 均证明呼吸困难时吗啡时是安全有效的。有关吗啡对呼吸困难的治疗的法律滞后需要各位医生和专家的失推动,不仅使患者获益,也保护医生。

  给医生合法保障 让医生安心使用吗啡

  王杰军:事实上,无论是医生还是患者,都对阿片类药物包括吗啡认识不足。今年9月,中国抗癌协会康复与姑息治疗专业委员会发布了《全国百家医院癌痛合理用药情况调研》,该调研在全国17个省(区、市)175家医院开展。调研发现,仍有50%中度癌症患者使用的仅仅是非强阿片类药物。影响阿片类药物使用的主要因素包括患者的顾虑,以及医生“重治癌,轻治痛”的错误观念。

  褚 倩:使用吗啡治疗晚期肿瘤患者的呼吸困难在医疗原则中是正确的,但需要更多的渠道教育医生,通过微信、视频等远程授课的方式,使没有条件参会的基层医生、偏远地区医生随时听课。使基层医生敢于在现行法规的保障下安全地使用吗啡。

  宁晓红:在医院层面,应该向医生开展吗啡临床应用的相关培训,使医生有能力和权利去帮助患者。吗啡的使用应该是每个临床医生最基本的技能。很遗憾如今的医生仍然缺少有关麻醉处方权方面的培训。对于实施缓和医疗的医生来说,吗啡是帮助生命有限的患者平安度过生命最后阶段最有利的武器。应该给予医生权利,保证医生安全、有信心地使用吗啡。

  陈小燕:有关吗啡的使用的教育应该伴随在整个医疗行为中,从对医学生的本科教育到医生毕业后的继续教育,都就涉及肿瘤、姑息治疗的学习。

  樊碧发:日本众议院成立了“慢性疼痛对策立法议员联盟”,召开立法听证会,专门就如何控制慢性疼痛的问题进行立法讨论。我应邀作了主旨发言,介绍了我国疼痛医学的情况。日方表示,在建立疼痛独立学科,以及多学科合作机制方面,中国超过了日本,日本应向中国学习。首相夫人参会,20多名国会代表参加讨论,从政府角度表达了对控制慢性疼痛的支持。

  由此我感到,慢性疼痛需要立法,无论是发达国家还是发展中国家,对慢性疼痛的关注都远远不够,始终刘专家、学者、社会工作者在推动,而要将推动落实到行动了,则需要科技部、教育部、卫生部、财政部等共同努力。

  刘瑞祺:呼吁各位医生不要光学习专业技术,还要积极参与有关民生的政策制定。我曾经向一位人大代表建议,希望他提一个让全民可以实现止痛药物基本免费的提案,可以先从最值得关注的癌痛患者做起。尽管目前还很难迅速实现需求这个理想,但总要有人首先提出来,最终一定会实现的。